Home
Afspraak maken
Herhaalrecepten
Praktijk info
Klachtenregeling
Inloggen
Menu
Home
Afspraak maken
Herhaalrecepten
Praktijk info
Klachtenregeling
Inloggen
Inschrijven
DE AAK HUISARTSEN
>
Inschrijven
Nieuwe inschrijving
meer gezinsleden
Phone
Achternaam
*
Tussenvoegsel
Voornamen voluit
*
Straat + nummer
*
Postcode
*
Woonplaats
*
E-mail adres
HuisTelefoon
Mobiel Telefoon
Geboortedatum
*
Geslacht
*
man
vrouw
Zorgverzekeraar
*
Verzekeringsnummer
*
BSN (Burgerservicenummer)
*
Vorige huisarts + woonplaats
Toelichting
Ik geef toestemming om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het LSP. Ik heb alle informatie gelezen (https://www.vzvz.nl/page/Zorgconsument)
ja
nee
Ik geeft toestemming voor het delen van medische gegevens met de apotheek, die van belang zijn voor de medicatie-controle
ja
nee
id bewijs
Uw inschrijving is pas compleet als u zich identificeert aan de balie met een geldig identiteitsbewijs (rijbewijs, paspoort of id-kaart)
Achternaam 2e gezinslid
Tussenvoegsel
Voornamen
Geslacht
man
vrouw
Geboortedatum
Telefoonnummer
Emailadres
Zorgverzekeraar
Verzekeringsnummer
BSN
Achternaam 3e gezinslid
Tussenvoegsel
Voornamen
Geslacht
man
vrouw
Geboortedatum
Zorgverzekeraar
Verzekeringsnummer
BSN
Achternaam 4e gezinslid
Tussenvoegsel
Voornamen
Geslacht
man
vrouw
Geboortedatum
Zorgverzekeraar
Verzekeringsnummer
BSN
Achternaam 5e gezinslid
Tussenvoegsel
Voornamen
Geslacht
man
vrouw
Geboortedatum
Zorgverzekeraar
Verzekeringsnummer
BSN
